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‍‍长沙市基本医疗保险参保人员意外伤害审批表

2019年05月14日 16:19  点击:[]

长沙市基本医疗保险参保人员意外伤害审批表

    警示:《中华人民共和国社会保险法》规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

参保人员姓名

 

年龄

 

身份证号码

 

入院时间

 

科室

 

疾病诊断

 

工作单位

 

家庭住址

 

个人申报报告(请注明意外伤害发生的时间、地点、原因和经过,并提供急诊病历):

               本人承诺:上述意外伤害情况及所提交资料属实,愿意承担相关法律责任。

               

本人承诺:                                                                           

 

  填报人(须注明与患者关系):               联系电话:          

 

                                证明人:                                  联系电话:

                                                           填报时间:          年   月    日

工作单位(就读学校/交警部门)意见(请注明受伤时间、地点、原因,是否与工伤、第三方或交通事故有关):

                                          经办人(签字):            盖章:

                                                                               年   月   日

接诊时情况:

                                          接诊科室医生(签字):

                                                                               年   月   日

医院医保科审查意见:

                                          经办人(签字):            盖章:

                                                                               年   月   日

 

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